Nul n'est prophète

Selon les principes institués par les ordonnances de 1958, les CHU sont avant tout des centres hospitaliers régionaux, assurant des activités de proximité ainsi que des activités de référence et d’excellence, et dotés de deux missions complémentaires de formation et de recherche. Ils sont principalement financés par l’assurance maladie via la tarification à l’activité. Depuis la mise en place de la T2A, l’objectif de limitation des dépenses d’assurance maladie à laquelle ils sont soumis s’est traduite par la baisse régulière des tarifs, qui leur impose des rationalisations et une augmentation de l’activité de soins. Le financement des missions de formation et de recherche par l’assurance maladie, via les crédits MERRI, est contraint par les objectifs de l’ONDAM, alors que l’effectif d’étudiants et d’internes croît régulièrement. Les recettes MERRI ne représentent que 9,1 % de l’ensemble de leurs produits. Les évolutions en cours concernant l’environnement réglementaire des CHU et l’intensification des activités de recherche et de formation ont des conséquences pour leur financement : – le financement des établissements de santé par l’assurance maladie s’inscrit dans un cadre juridique européen qui impose une égalité de traitement de l’ensemble des établissements, quelle que soit leur nature juridique. Dans ce cadre, les spécificités initiales du financement des missions de recherche des CHU (modalités de calcul différenciées de la part fixe des crédits MERRI selon le statuts des établissements, accès privilégié des CHU aux crédits déterminés par les scores SIGAPS et SIGREC) ont progressivement disparu : initialement considérés comme des crédits de compensation de surcoûts, dont l’enveloppe initiale n’a jamais été réellement fondée sur un calcul précis des coûts liés à l’enseignement et à la recherche, les crédits MERRI sont désormais alloués à de nombreux autres établissements (CH, établissements privés) ; – les CHU sont placés, pour l’activité de recherche, dans une situation de concurrence entre eux et avec l’ensemble des établissements de santé. Leur part dans les crédits MERRI affectés à la recherche diminue régulièrement. En outre, compte tenu des règles actuelles de financement, la réduction des crédits MERRI « recherche » est amenée à se poursuivre au cours des prochaines années, puisque la part des scores SIGAPS continue de baisser jusqu’au score 2015 (à l’exception de l’AP-HP et des HCL en 2015). Le financement de la recherche étant principalement issu de recettes de compensation, il n’existe pas de budget recherche identifié dans les CHU. Par ailleurs, l’intrication des trois missions au sein des CHU ne leur permet pas d’identifier précisément les moyens alloués aux missions de recherche et d’enseignement. Ni le coût de la recherche ni celui de l’enseignement médical ne sont connus, notamment du fait d’une absence de suivi des temps consacrés par les personnels à ces activités. Les CHU ont peu accès au financement par appels à projets gérés par l’ANR. Dans le cadre du programme d’investissements d’avenir, ils ont principalement bénéficié de l’action IHU et des appels à projets RHU. Profitant peu des nouvelles modalités de la recherche mises en place par l’État, ils restent principalement dépendants des crédits de l’assurance maladie, soumis à des contraintes légitimes de limitation des dépenses. Afin de rester compétitive, la recherche biomédicale française doit faire face à trois enjeux majeurs portant sur la qualité des moyens de soutien, la pluridisciplinarité et la capacité d’inclusion de patients dans des essais cliniques. La formation médicale est confrontée aux mêmes enjeux de pluridisciplinarité et d’innovation que la recherche. Alors que la pression démographique a pour effet de disséminer les lieux de la formation pratique au-delà des seuls CHU, ces nouvelles exigences en matière de formation et les formes modernes de la pédagogie médicale tendent à conforter la place centrale du CHU et de l’université dans l’activité de formation. Alors que le CHU occupait une place centrale dans l’ancienne organisation régionale, ces évolutions invitent à repenser le rôle des CHU dans les différents niveaux de coopération territoriale. Les modalités de financement des CHU, y compris pour leurs missions spécifiques, s’inscrivent dans un cadre juridique européen qui impose une égalité de traitement de l’ensemble des établissements de santé, quelle que soit leur nature juridique. Cela représente une contrainte importante pour le système d’allocation des moyens qui leur sont affectés.

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